Терминальные состояния

Острые нарушения мозгового кровообращения: признаки неотложных состояний и оказание помощи

Инсульт — это один из видов неотложных состояний, характеризующийся острым нарушением кровообращения в головном мозге с развитием стойких симптомов поражения, вызванных инфарктом или кровоизлиянием в мозг.

Транзиторная ишемическая атака — преходящее нарушение мозгового кровообращения, регрессирующее в течение 24 часов.

ОНМК развиваются при:

  • гипертонических кризах;
  • церебральных ангиоспазмах;
  • резком снижении мозгового кровотока;
  • ослаблении сердечной деятельности;
  • аритмии;
  • коллапсе;
  • разрыве сосуда головного мозга;
  • атеросклерозе;
  • тромбоэмболии различной этиологии и т.д.

Клинические признаки этих неотложных состояний:

Общемозговая симптоматика:

  • головная боль;
  • головокружение;
  • тошнота, рвота;
  • оглушенность, дезориентированность, может быть кратковременная потеря сознания.

Очаговые неврологические симптомы:

  • чувствительные (гемипараплегия, нарушения глубокой чувствительности);
  • двигательные (моно-, геми-, парапарезы);
  • речевые (афазические расстройства, дизартрия);
  • зрительные (скотомы, квадрантные гемианопсии, амавроз, фотопсии и др.);
  • координаторные (вестибулярная, мозжечковая атаксия, астазия, абазия и др.);
  • расстройства корковых функций (астереогноз, апраксия и т.д.).

Менингеальная симптоматика:

  • напряжение заднешейных мышц;
  • положительные симптомы Кернига и Брудзинского (верхний, средний, нижний), Бехтерева.

Задача СМП при этом неотложном состоянии — диагностировать острое нарушение мозгового кровообращения, так как достоверно дифференцировать ишемический или геморрагический инсульт без дополнительных методов исследования практически невозможно. Симптомы транзиторной ишемической атаки аналогичны таковым при инсульте, отличаясь восстановлением нарушений в течение 24 часов.

Во время оказания неотложной помощи при этих острых состояниях на догоспитальном этапе проводят лечебные мероприятия, которые направлены на поддержание и нормализацию жизненно важных функций (дыхание, сердечно-сосудистая деятельность, гомеостаз) и профилактику возможных осложнений — пневмонии, тромбоэмболии, пролежней. Транспортировку осуществляют на носилках с приподнятым головным концом.

Основные правила проведения закрытого массажа сердца

  1. Больной должен находиться в горизонтальном положении на твердой основе (пол, функциональная кровать) для предупреждения возможности смещения его тела под усилением рук реаниматора.
  2. Зона приложения силы рук реанимирующего располагается на нижней трети грудины, по средней линии. Реанимирующий может находиться с любой стороны больного.
  3. Для проведения массажа кладут одну ладонь на другую и производят давление на грудину; руки массирующего должны быть выпрямленными в локтевых суставах и располагаються так, чтобы давление производило только запястье.
  4. Компрессия грудной клетки производится за счет тяжести туловища реанимирующего. Глубина прогиба грудной клетки должна составлять 5–6 см.
  5. Продолжительность одной компрессии грудной клетки – 0,5 с. Темп массажа – 100–120 массажных движений в минуту. В интервалах руки с грудины не снимают, пальцы остаются приподнятыми, руки полностью выпрямлены в локтевых суставах.

При проведении реанимационных мероприятий после двух быстрых нагнетений воздуха в легкие больного производится 30 компрессий грудной клетки, т. е. соотношение «вентиляция:массаж» равняется 2:30. Обязательным условием проведения массажа сердца является постоянный контроль его эффективности.

Рисунок 4 — Наружный массаж сердца

Прогноз

Прогноз при коматозном состоянии зависит от причины, а также степени угнетения сознания и длительности его угнетения. При прекоме или наличии комы I степени отмечается благоприятный прогноз. В случае комы II и III степени прогноз сомнительный, но имеется надежда на выздоровление. Если рассматривать кому IV степени, то она чаще всего заканчивается смертью. Глубокая кома, длящаяся больше 24 часов имеет плохой исход. Если рефлексы отсутствуют менее 6 часов, прогноз относительно благоприятный.

Благоприятными в прогностическом отношении являются:

  • Раннее возвращение речи.
  • Спонтанные движения глазами.
  • Сохраненный мышечный тонус в покое.
  • Возможность выполнять команды.

Прогноз неблагоприятный, если у больных после остановки кровообращения отмечается:

  • Миоклонический эпилептический статус.
  • Отсутствие реакции зрачка 24-72 часов.
  • Отсутствие корнеальных рефлексов.
  • Отсутствие реакции на боль в течение 72 часов.

При уремической коме могут утратиться все рефлексы и двигательные реакции, но восстановление после лечения бывает полным. При несвоевременном лечении гипотиреоидной комы в 60-90% отмечается летальный исход.

Если у больного развилась печеночная кома на фоне хронической патологии печени, то каждый пятый не выходит из нее и через 1-3 дня наступает смерть. Сколько живут при печеночной коме после выхода из нее? Этот срок зависит от многих факторов, но чаще всего сроки жизни не превышают нескольких месяцев, при условии, что больному будут постоянно поддерживать функцию печени. Продление жизни возможно за счет трансплантации органа — больные живут от 5 до 10 лет. Кома при молниеносном гепатите заканчивается смертью у 85% больных. При печёночной недостаточности больные живут 3 месяца.

Сердечно-легочная реанимация.

Первичная реанимация включает три этапа «ABC»:

«А» (airway) — восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей;

«B» (breathing) – искусственная вентиляция легких;

«C» (circulation) – непрямой массаж сердца.

«А». Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей:

1. Уложить больного на твердую горизонтальную поверхность.

2. Туалет ротовой полости, ротоглотки.

3. Тройной приём Сафара. Запрокидывание головы (исключение травма шейного отдела позвоночника), выдвижение нижней челюсти, приоткрывание рта (у 30% пациентов закупорка носовых проходов).

4. Использование дополнительных устройств при неэффективности тройного приёма (воздуховод и др.).

5. Приём Хеймлика. Удары по спине в межлопаточной области или резкий толчок в эпигастральную область. Показание: обструкция дыхательных путей инородным телом. Толчок в эпигастральную область нельзя проводить детям (риск повреждения внутренних органов) и беременным.

«В». ИВЛ — активное вдувание воздуха в легкие пострадавшего при помощи методов «рот в рот», «рот в нос», мешком через маску и др.

1. Время вдоха 1-1,5 сек.

2. Вдох сопровождается поднятием передней грудной стенки, а не брюшной стенки.

3. Даётся возможность пассивному выдоху.

4. Соотношение вдуваний воздуха к компрессиям грудной клетки 2:15, в не зависимости от количества реаниматоров.

«C». Непрямой массаж сердца.

1. Максимальная компрессия на нижнюю треть грудины.

2. Глубина давления 4-5 см или около 30% передне-заднего размера грудной клетки.

3. Техника: взрослым — двумя руками, детям до года – большими пальцами обеих рук, детям 1-8 лет – одной рукой; плечи должны находиться прямо над сомкнутыми руками; руки в локтях нужно держать прямыми.

4. Частота компрессий не зависимо от возраста 100 в минуту.

Критерии эффективной сердечно-легочной реанимации:

1. Поднятие передней грудной стенки при вдувании.

2. Наличие пульсации на магистральных артериях при компрессиях.

Реанимационные мероприятия начинаются при остановке кровообращения и (или) при остановке дыхания. Сердечно-легочная реанимация проводится до восстановления спонтанного (самостоятельного) кровообращения (появления пульса на магистральных артериях) или констатации биологической смерти, время проведения не менее 30 минут.

Кроме стандартного комплекса мероприятий сердечно-легочная реанимация может включать в себя также дефибрилляцию и использование лекарственных препаратов.

Дефибрилляция.

Показание: фибрилляция желудочков.

1. Для уменьшения электрического сопротивления электроды смазываются гелем или используется марлевая салфетка, смоченная солевым раствором.

2. Один электрод (ложки, гашетки, paddles) (sternum) устанавливается по правой окологрудинной линии ниже ключицы, другой (apex) – по средней подмышечной линии слева на уровне верхушки сердца.

3. Электроды сильно прижимают к грудной клетки (сила давления 10 кг).

4. Во время дефибрилляции никто не должен прикасаться к кровати.

5. Сила энергии 200, 300, 360 Дж.

6. Проводится разряд.

7. После дефибрилляции продолжаются сердечно-легочная реанимация, оценка наличия собственного ритма проводится только через 2 минуты.

Введение лекарств.

Доступы: внутривенный, внутрикостный, эндотрахеальный. Внутрисердечный не используется (повреждение коронарных сосудов, пневмоторакс, тампонада сердца).

Медикаментозная терапия эффективна только при эффективном массаже и ИВЛ.

Используемые лекарства: адреналин, атропин, сода, амиодарон, лидокаин.

Возможные осложнения сердечно-легочной реанимации:

1. Непрямого массажа сердца: переломы ребер, повреждения внутренних органов (легких, печени, желудка).

2. ИВЛ: перерастяжение желудка воздухом, приводящее к рвоте и аспирации.

Профилактика переполнения желудка воздухом:

1. Следить, чтобы во время вдувания поднималась грудная клетка, а не живот.

2. Вдох следует делать медленно (с целью снижения давления на вдохе).

3. Между вдохами необходимо давать легким полностью спадаться.

Основные методы лечения

Все лечебные мероприятия в терминальной стадии ХПН проводятся в условиях стационара и разделяются на консервативные методы и хирургические. Подавляющему большинству больных потребуются все возможные варианты терапии почечной недостаточности, которые будут использоваться поэтапно.

Консервативное лечение

К основным методикам, применяемым у всех пациентов в последней стадии ХПН, относятся диетотерапия и антитоксическое воздействие на кровь.

  1. Диета. С одной стороны, необходимо обеспечить организм больного человека питательными веществами и энергией, а с другой – резко снизить нагрузку на выделительную систему. Для этого врач будет использовать диетотерапию с ограничением поваренной соли, животного белка и увеличением количества жиров и углеводов. Восполнение микроэлементов и витаминов будет происходить за счет овощей и фруктов. Большое значение имеет питьевой режим: надо не только обеспечить организм водой, но и строго следить за выведением мочи, стараясь соблюсти баланс.
  1. Дезинтоксикация. Терминальная ХПН характеризуется резким ухудшением работы почек по очищению организма от токсинов и вредных веществ, образующихся в процессе жизнедеятельности. Базисное лечение подразумевает обязательную дезинтоксикацию крови. Врач назначит различные варианты капельниц, с помощью которых можно будет частично удалять токсические вещества, заменяя работу больных почек.

Диализ

https://youtube.com/watch?v=amA06tBsYpY

Любые консервативные методы лечения при ХПН, особенно, в терминальную стадию, недостаточно эффективны. Оптимально использовать современные методики лечения, которые практически полностью заменяют утраченные функции почек. При ХПН основным видом терапии является диализ, суть которого в пропускании жидкости через специальный фильтр с отделением и удалением вредных веществ. Диализ можно применять в любом периоде терминальной стадии.

  1. Перитонеальный диализ. Внутренняя поверхность живота состоит из брюшины, которая является естественным фильтром. Именно это свойство используется для постоянного и эффективного диализа. С помощью операции внутрь живота ставится специальная трубка-катетер, в которой находится растворяющая жидкость (диализат). Протекающая по сосудам брюшины кровь отдает вредные вещества и токсины, которые откладываются в этом диализате. Каждые 6 часов нужно менять растворяющую жидкость. Замена диализата технически несложна, поэтому пациент может это сделать самостоятельно.
  1. Гемодиализ. Для прямого очищения крови при лечении ХПН необходим аппарат «искусственная почка». Методика подразумевает взятие крови у больного человека, очистка через фильтр аппарата и возвращение обратно в сосудистую систему организма. Эффективность значительно выше, поэтому обычно необходимо проводить процедуру длительностью 5-6 часов 2-3 раза в месяц.

Трансплантация почки

Оперативный метод лечения по пересадке почки проводится только при 1 и 2 периодах клинического течения терминальной стадии ХПН. Если врач на этапе обследования обнаружил тяжелые и необратимые изменения в жизненно важных органах (сердце, печень, легкие), то пересадку почки делать бессмысленно. Кроме того, противопоказана операция при тяжелых патологиях эндокринной системы, психических болезнях, язве желудка и наличии острой инфекции в любом месте организма.

Медицинские технологии позволяют без особых сложностей выполнить пересадку почки, но главное вовсе не операция, а дальнейшее лечение по предотвращению отторжения пересаженного органа. Если все прошло удачно и без осложнений, то прогноз для жизни благоприятен.

Любое лечение терминальной ХПН преследует главную цель – восстановление основных почечных функций. В начальном периоде терминальной стадии болезни, лучше всего выполнить трансплантацию почки, особенно если полноценно работают все жизненно важные органы. При сердечно-легочной и печеночной недостаточности врач назначит различные варианты диализа. Обязательное условие терапии – соблюдение диеты и проведение регулярных курсов дезинтоксикации. Результатом комплексного лечебного воздействия будет максимально длительное сохранение жизни человека.

CTV.BY: Почечная недостаточность. Симптомы и лечениеCTV.BY: Почечная недостаточность. Симптомы и лечение

Клиника и диагностика терминальных состояний.

Подробности

К терминальным состояниям относятся последовательно сменяющие друг друга преагония, агония, клиническая и биологическая смерть.

Преагональное состояние

Характеристики: нарушение деятельности цнс (сопор или кома), гипотензия, централизация кровообращения, сначала тахикардия и тахипноэ, затем брадикардия и брадипноэ. Пульс нитевидный, дыхание может быть поверхностным. Все это способствует развитию гипоксии и тканевого ацидоза. Этот период не имеет определенной продолжительности. Он может даже отсутствовать, например, при внезапном развитии фибрилляции желудочков сердца при поражении электрическим током

Агония

Высшие отделы центральной нервной системы на этом этапе выключаются, роль регуляторов жизненных функций переходит к бульбарным и некоторым спинальным центрам. Их деятельность направлена на мобилизацию всех последних возможностей организма сохранить жизнь. При этом появляются активные дыхательные движения (патологическое дыхание Куссмауля, Биота, Чейна-Стокса), и усиливается пульсация крупных артерий, повышается АД.Именно во время агонии организм теряет те пресловутые 60-80 грамм веса (за счет полного сжигания АТФ и истощения митохондрий клеток), которые в некоторых наукообразных статьях называют весом души, покинувшей после агонии тело

Клиническая смерть

Обратимое состояние, начинается с момента прекращения деятельности цнс, кровообращения и дыхания и продолжается в течение короткого промежутка времени, пока не разовьются необратимые изменения в головном мозге. С момента их наступления смерть расценивается, как биологическая.Во время клинической смерти дыхание и кровообращение отсутствуют, наблюдается полная арефлексия, расширение зрачков, однако клеточный обмен веществ продолжается путем анаэробного гликолиза. Постепенно запасы гликогена в мозге истощаются, и нервная ткань умирает.

В обычных условиях срок клинической смерти у человека составляет 3-6 минут. Необходимо учитывать, что необратимые изменения в филогенетически молодых образованиях головного мозга (кора) наступают гораздо быстрей, чем в более древних (ствол, продолговатый мозг). При полной гипоксии в коре и мозжечке за 2 — 2.5 мин. возникают фокусы некроза, а в продолговатом мозге даже через 10-15 мин. погибают лишь единичные клетки. (А.Д.Адо с соавторами)Продолжительность клинической смерти зависит от состояния больного до её начала и от температуры окружающей среды.

Биологическая смерть

Необратимое состояние, некроз во всех тканях.Достоверные признаки: трупные пятна (сине-фиолетовые, появляются за счет стекания крови в нижерасположенные участки тела, появляются через 2-4 часа), трупное окоченение (уплотнение и укорочение мышц, появляется через 2-4часа, разрешается через 3-4 суток), трупное разложение (гниение тканей, время зависит от условий окр.среды).

Диагностика клинической смерти:

-потеря сознания-нет пульса на центральных артериях-нет дыхания-нет тонов сердца-расширение зрачков-изменение цвета кожных покровов(для реанимации достаточно первых трех)

Констатация биологической смерти по совокупности симптомов:

-отсутствие сердечной деятельности >25 минут (пульс на сонной артерии, ЭКГ, аускультация)-отсутствие самостоятельного дыхания-максимальное расширение зрачков, нет реакции на свет-нет роговичного рефлекса-посмертный гипостаз в отлогих частях тела

Смерть мозга приравнивается к биологической:

-полное и устойчивое отсутствие сознания-нет самостоятельного дыхания-нет никаких рефлексов-атония всех мышц(?!)-нет терморегуляции-нет электрической активности мозгаИ потом ещё нужны ангиография сосудов мозга и заключения невролога, реаниматолога, судмедэксперта, представителя стационара.

2.2. Фазы терминального состояния

1. Преагональное состояние.

Это этап умирания, состояние, которое предшествует агонии и характеризуется развитием торможения в высших отделах центральной нервной системы.

Проявления:

  • сумеречное сознание (помрачнение сознания);
  • нарушение деятельности центральной нервной системы (сопор или кома);
  • низкое артериальное давление;
  • слабый и частый пульс (пульс на периферических артериях отсутствует, но пальпируется на сонных и бедренных артериях);
  • аритмия;
  • расстройство дыхания;
  • бледность;
  • резкое понижение температуры тела.

В тех случаях, когда организм имеет возможность включить различные компенсаторные механизмы (например, при кровопотере), преагональное состояние может достигать нескольких часов, даже если лечебная помощь не проводилась.

2. Терминальная пауза

Следующий этап умирания. Развивается вслед за преагональным состоянием. Продолжается 1-4 минуты.

Проявления:

  • дыхание прекращается;
  • развивается брадикардия (нарушение сердечного ритма), иногда асистолия (прекращение деятельности сердца). Через 4-5 с после остановки сердца происходит потеря сознания (отсутствует реакция пострадавшего на звуковой или тактильный раздражитель – окрик, похлопывание по щеке);
  • исчезает реакция зрачка на свет, зрачки расширяются.

3. Агония

Этап умирания, который связан с активизацией компенсаторных механизмов, направленных на борьбу с угасанием жизненных сил организма. В большинстве случаев предшествует наступлению смерти.

Проявления:

  • давление и пульс не определяются;
  • терминальное (агональное) дыхание с характерными редкими, короткими, глубокими судорожными дыхательными движениями, иногда с участием скелетных мышц;
  • либо слабые редкие дыхательные движения малой амплитуды;
  • исчезает болевая чувствительность;
  • краткое восстановление, а затем потеря сознания;
  • дыхание становится затруднённым и хриплым, в бронхах скопливается слизь, которая не может быть выведена из-за ослабления соответствующих мышечных механизмов, что вместе с накоплением отечной жидкости в лёгких, при невозможности отхаркивания, делает дыхание клокочущим (предсмертное хрипение). Агональное дыхание продолжается после наступления смерти в течение ещё 15-20 секунд.

4. Клиническая смерть

Обратимый этап умирания, переходный период между жизнью и смертью.

Проявления:

  • прекращается деятельность сердца и дыхания;
  • полностью исчезают все внешние признаки жизнедеятельности организма.
  • зрачки расширены;
  • кожные покровы холодные;
  • рефлексов нет.

При этом гипоксия (кислородное голодание) не вызывает необратимых изменений в наиболее к ней чувствительных органах и системах. Данный период терминального состояния, за исключением редких и казуистических случаев, в среднем продолжается не более 3-4 минут, максимум 5-6 минут (при исходно повышенной или нормальной температуре тела).

Однако иногда терминальный период бывает таким длительным и тяжёлым, что в коре головного мозга развивается состояние необратимости, когда реанимационные мероприятия оказываются бессмысленными и оживление человека невозможно даже после нескольких секунд клинической смерти.

Биологическая (истинная) смерть

Необратимое прекращение физиологических процессов в клетках и тканях.

Проявления:

  • отсутствие реакции глаза на раздражение (надавливание);
  • помутнение роговицы, образование треугольников высыхания (пятен Лярше);
  • появление симптома «кошачьего глаза»: при боковом сдавливании глазного яблока зрачок трансформируется в вертикальную веретенообразную щель (появляется этот признак через 30-40 мин);
  • в дальнейшем обнаруживаются трупные пятна (багрово-синюшное окрашивание кожи в виде пятен с неровными краями за счет стекания и скопления крови в низкорасположенных участках тела. Формируются через 1,5-2 ч после остановки сердца);
  • охлаждение тела (температура тела падает на 1° за 1 ч при температуре окружающего воздуха 16-18°С);
  • затем возникает трупное окоченение (своеобразное уплотнение и укорочение скелетных мышц, создающее препятствие для пассивного движения в суставах. Начинается с мышц лица и верхних конечностей, затем переходит на туловище и нижние конечности. Проявляется через 2-4 ч после прекращения сердцебиения) ит.д.

Возвращение человека к жизни из состояния биологической смерти невозможно.

Выводы из второго учебного вопроса

1. Прекращение сердечной деятельности и остановка дыхания приводит к запуску процесса умирания человека. Однако организм человека продолжает жить ещё некоторое время (4-6 минут, до смерти мозга) и после прекращения подачи кислорода к клеткам тканей и органов, вызванного остановкой сердечной и дыхательной деятельности. Процесс умирания представляет собой патологические изменения в организме – терминальные состояния, проходящие поэтапно. Во время терминальных состояний происходит распад функций сердечно-сосудистой системы, дыхания, центральной нервной системы, почек, печени, гормональной системы, метаболизма.

2. Фазами (этапами) терминальных состояний являются предагональное состояние, терминальная пауза, агония и клиническая смерть. Выраженность терминальных состояний и их продолжительность зависят от выраженности и быстроты развития гипоксии и аноксии.

3. Т.к. основной причиной терминальных состояний (умирания) является аноксия клеток тканей и органов организма, прежде всего мозга, то теоретически посредством проведения реанимационных мероприятий возможно возвращение пострадавшего из терминального состояния к жизни. Основными условиями прекращения терминального состояния являются, во-первых, поступление кислорода в организм человека, во-вторых, перенос кровью поступившего кислорода к тканям и органам.

4. Через 4-6 минут после прекращения поступления кислорода к тканям мозга пострадавший переходит в состояние биологической (истинной) смерти, возвращение из которого к жизни невозможно. Несмотря на гибель мозга, ткани и органы организма не умирают сразу вместе с ним. Время до смерти тканей, составляющих тело человека, в основном определяется их способностью выживать в условиях гипоксии и аноксии. У разных тканей и органов эта способность различна. На данной способности основана возможность трансплантации не погибших в результате биологической смерти организма органов и тканей в другой организм.

Оцените статью
Рейтинг автора
5
Материал подготовил
Илья Коршунов
Наш эксперт
Написано статей
134
Добавить комментарий